全国新农合异地就医联网结报实施方案印发
全国新农合异地就医联网结报实施方案印发
2016-06-09 来源：国家卫计委网站 作者：admin国卫基层发〔2016〕23号
各省、自治区、直辖市卫生计生委、财政厅局，计划单列市卫生计生委、财政局，国家卫生计生委预算管理医院：
为贯彻落实《2016年政府工作报告》有关加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作的要求和国家卫生计生委、财政部《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发﹝2015﹞46号）精神，全面推进新型农村合作医疗（包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险）异地就医联网结报工作，国家卫生计生委会同财政部制定了《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》（可从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请认真组织落实。实施过程中遇到的有关问题、建议，请及时报告。
联 系 人：国家卫生计生委基层司 刘伊凡、姬小荣
联系电话：010—62030652、62030650
传 真：010—62030754
国家卫生计生委 财政部
2016年5月26日
全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案
加快基本医保异地就医联网结报工作是推进健康中国建设的重要内容，对于深化医药卫生体制改革、落实分级诊疗、完善基本医保制度建设、提升城乡居民的获得感具有重要意义。为贯彻落实《2016年政府工作报告》有关加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作的要求，全面推进新型农村合作医疗（以下简称新农合，包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险，下同）异地就医联网结报工作，现制定以下方案。
一、工作目标
通过完善异地就医补偿管理政策、信息系统功能和服务网络，建立起有效的异地就医运行管理机制，逐步实现全国新农合跨省就医联网结报。2016年，完善国家和省级新农合信息平台，基本建成新农合异地就医信息系统，实现省内异地就医直接结报，开展新农合转诊住院患者跨省定点就医结报试点。2017年，基本实现新农合转诊住院患者跨省定点就医结报。
二、基本原则
（一）坚持以人为本。从维护广大参合群众的切身利益出发，把方便群众作为推进异地就医结报工作的出发点和落脚点，切实提高参合患者异地就医结报的便捷性、及时性。
（二）坚持与分级诊疗同步推进。异地就医结报服务主要针对规范转诊患者，发挥基本医保对患者流向的引导和调节作用，促进形成合理就医秩序。
（三）坚持以就医地管理为主。跨省患者就医原则上按照就医地的相关政策要求执行，由就医地省级管理经办机构代表参合地区统筹负责跨省就医患者的管理和服务。
（四）坚持分类指导。结合各地新农合信息化建设进展，医疗机构分别通过不同途径与国家新农合信息平台（以下简称国家平台）对接，确保形成顺畅的信息交换通道和有效的工作机制。按照“成熟一个省（区、市），联通一个省（区、市），实施一个省（区、市）”的原则，积极推进。
三、主要措施
（一）建设完善异地就医信息系统。
1．完善国家和省级异地就医结报网络。根据国家卫生计生委办公厅《关于全面推进国家新型农村合作医疗信息平台建设工作的通知》（国卫办基层函﹝2015﹞870号）要求，按照人口健康信息化建设的总体框架和顶层设计，加快推进国家平台和省级新农合信息平台（以下简称省级平台）建设，依托电子政务外网或虚拟专网构建全国新农合跨省就医数据交换通道。国家平台要发挥枢纽作用，负责跨省就医转诊、结报等数据交换工作；省级平台负责联通省内定点联网医疗机构，即时上传本省患者到外省的转诊信息，汇集并上传外省转诊患者在本省定点联网医疗机构就医结报的相关数据；医疗机构按照属地化原则通过省级平台与国家平台联通，委预算管理医院、暂不具备联通条件的省（区、市）所属三级医疗机构，直接与国家平台联通。
2．建立异地就医信息系统并完善功能。在完善国家和省级平台基础上，加快建立全国新农合异地就医信息系统，使其具备转诊、结算等管理功能。各省级平台负责跨省就医结报，对于省级平台功能暂不完善的，可将本省的补偿方案配置在国家平台上，由国家平台结报。对于尚未建成省级平台的地区，可以依托本省（区、市）区域人口健康信息平台建设异地就医信息系统。对于新农合交由其他部门管理的省（区、市），要充分利用已建成的新农合信息平台承担为外省转入患者提供转诊结报等管理服务工作，或协调城镇医保部门做好相关工作。
各统筹地区也可根据实际情况，在务工人员集中地通过点对点签约的方式，选择医疗机构先行开展跨省就医结报。省内异地就医结报工作由各省份根据实际情况统筹安排。
3．实现异地就医信息系统互联与数据共享。利用已建成的医疗机构与国家和省级平台联通通道，实现医疗机构和统筹地区之间信息系统的广泛互联。联网医疗机构要根据《国家卫生计生委办公厅关于印发国家新型农村合作医疗信息平台联通技术方案（试行）的通知》（卫办农卫函﹝2013﹞456号）要求，生成规范的数据交换内容，按时提交至国家或省级平台。对于采用疾病诊断分组支付的医疗机构，要按照规范格式生成数据交换内容。
4．统一数据交换频率。跨省转诊、住院登记及出院结报信息要实时交换；在院诊断及费用信息原则上要每日上传；出院病案首页信息在患者出院后5个工作日内上传；垫付资金回款申请和拨付信息要按月定期交换。
（二）制定异地就医结报政策。
1．规范异地就医补偿政策。各省（区、市）要规范并相对统一省内和省外异地就医补偿政策，实现用药目录、诊疗项目等方面的统一，规范异地就医业务流程。对于跨省就医患者，报销政策应当依据定点协议执行。在确保资金运行平稳的前提下，可参照就医地的报销目录，支付比例仍执行参合地规定；也可选择执行参合地省（区、市）制定的统一政策。
2．建立异地就医转诊制度。建立完善分级诊疗制度是做好异地就医结报工作的基础，各省（区、市）要建立新农合异地就医转诊制度。符合条件的参合患者经参合地转诊备案后到省外就医，参合地经办机构应当即时将规范化转诊信息报送至省级平台或国家平台，医疗机构通过国家或省级新农合信息平台获取患者转诊信息并提供服务。鼓励各地将居民健康卡作为异地就医时参合身份识别的主要依据和结报凭证。
3．实行定点联网就医。各省（区、市）根据辖区内医疗机构服务能力、服务患者对象和与新农合平台联通情况，确定辖区内开展跨省就医结报的联网医疗机构。联网医疗机构要包含各级别、综合与专科医疗机构，特别是为异地患者服务较多的医疗机构。既要有解决转诊患者疑难杂症需求的三级医疗机构，又要有方便群众就近和急诊就医的若干二级和部分具备一定住院条件的基层医疗机构。国家卫生计生委预算管理医院和各省（区、市）人民医院（省立医院）、中医院要率先联网并开展跨省就医结报。各省（区、市）将辖区内具备跨省结算条件的联网医疗机构名单提交至国家卫生计生委，由国家新农合信息平台门户网站公布供各地选择。
各地在国家平台公布的联网医疗机构名单中选择本省（区、市）患者跨省就医的定点医疗机构签署协议，在试点基础上全面推开跨省转诊就医结报工作。各地在推进异地就医联网结报过程中，要统筹考虑与大病保险、医疗救助、精准扶贫等工作的衔接。
（三）规范异地就医结算机制。
1．落实管理服务职责。对跨省就医转诊患者，原则上以省（区、市）为单位进行对接，以就医地管理为主，参合地配合。由就医地省级新农合管理经办部门负责结报管理和服务工作，参合地省级新农合管理经办部门负责相关协调和配合工作。
对于新农合交由其他部门管理的省份，应当承担省外新农合患者转诊至本省份定点联网医疗机构就医结报和结算管理工作，卫生计生行政部门要积极协调基本医保管理经办部门承担相应管理服务责任，也可委托卫生、保险或金融机构承担，并与国家卫生计生委做好衔接。
2．建立结算中心。国家卫生计生委依托中国医学科学院（国家平台承建单位）承担国家级异地就医结算管理职能，负责跨省就医的信息技术指导、信息系统日常运行、维护，协调处理全国跨省就医结报工作，具备一定的结算功能。省级卫生计生行政部门要通过在省级经办机构增加结算职能或指定有关单位承担等方式，尽快明确承担省级结算功能的机构（以下简称省级结算中心）。
要充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。鼓励金融保险等第三方机构参与国家和省级结算中心建设，鼓励各地委托商业保险等机构经办异地就医结报管理服务工作，承办新农合大病保险的商业保险机构可利用现有的结算渠道，为异地就医结算提供服务。积极推进新农合与大病保险和医疗救助的一站式结报。鼓励金融机构发挥信用担保作用，垫付个人自付部分费用。
3．规范结算流程。经规范转诊至省外定点联网医疗机构就医的患者，出院结算时仅支付自付金额，新农合基金支付部分由医疗机构垫付，医疗机构定期向就医所在省级结算中心申请垫付资金回款，结算中心审核回款申请材料，并按月将核准金额拨付给医疗机构。参合地省级结算中心定期与就医地省级结算中心进行资金结算，并负责与省内各统筹地区进行资金结算。
对于不具备提供直接结报条件的地区，应当协调定点联网医疗机构提供异地转诊就医服务，并配合做好结报工作。参合患者在定点联网医疗机构就医后，医疗机构应当在5个工作日内向国家或省级平台推送规范化的就诊信息和出院结算信息。参合地经办机构根据国家平台提供的就医费用信息，依据本地政策计算补偿费用，将补偿费用直接汇至参合患者的居民健康卡或银行账户中。
四、进度安排
2016年6月底前，各省（区、市）要完善省内异地就医报销政策，确保政策落实。
2016年7月底前，各省（区、市）要制定跨省异地就医结报工作方案，上报辖区内提供跨省就医结报服务的联网医疗机构名单和省内异地就医实施情况。
2016年8月底前，各省（区、市）要完善省级平台信息系统，使其具备跨省转诊、结报等功能。开发全国联网结报相关数据交换接口，实现国家和省级平台以及医疗机构信息系统间的互联互通。
2016年10月底前，各省（区、市）要建成省级结算中心，或委托相关单位承担跨省就医结算职能。全面实现省内异地就医结报。各省（区、市）至少要推出2个地级市，并遴选若干所省外联网医疗机构，签署相关协议，开展跨省就医联网结报试点工作；同时，要选择若干所省内联网医疗机构为其他省份患者提供服务。
按照“联通一个省（区、市），公布一个省（区、市）”的原则，及时公布各省（区、市）新农合跨省就医结报工作进展。国家卫生计生委将会同相关部门对各省（区、市）跨省就医结报工作进行督查。对进展缓慢的，国家卫生计生委将采取约谈、通报等形式加以督促，确保按时完成任务。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各级卫生计生行政部门要将新农合异地就医结报工作作为深化医药卫生体制改革的重要任务，纳入医改目标考核管理，统筹谋划、精心组织、协调推进、攻坚克难，确保任务目标的全面实现。
省级卫生计生行政部门要统筹负责新农合异地就医结报组织领导和监督管理工作，积极争取相关部门支持，协调制定跨省就医结报工作方案。既要切实履行属地化管理职责，加强对定点联网医疗机构医疗服务行为和服务质量的监管，控制不合理费用增长，又要协调做好异地就医结报资金回款工作。新农合交由其他部门管理的省（区、市）也要树立为其他省份参合患者服务意识，积极协调督促辖区内定点联网医疗机构提供跨省就医联网结报服务。
新农合各统筹地区经办机构要为跨省就医联网结报创造条件、提供方便，积极配合就医地新农合经办机构和定点医疗机构办理结报和清算工作。
中国医学科学院医学信息研究所要配合各级卫生计生行政部门落实跨省就医结报工作，制定相关系统标准应用、用户权限管理和数据安全保护等相关技术规范，做好技术支持和培训工作，加强对各地试点追踪指导，定期汇总公布各地进展情况。
（二）明确医疗机构责任。各级医疗机构要高度重视跨省就医结报工作，积极创造条件成为跨省结报定点联网医疗机构。三级医疗机构尤其是委预算管理医院要积极发挥带头作用，主动参与，为患者提供跨省结报服务。
定点联网医疗机构要及时改造医院管理信息系统，积极与国家人口健康信息平台（新农合信息平台）互联互通并传输数据。要加强内部管理，完善相关工作机制，优化就医结报流程，切实提升服务水平。依据网上转诊信息，优先为转诊患者提供就医服务。设置跨省就医指定窗口，做好患者身份识别、出院结报工作，及时交换跨省就医数据。
（三）做好其他人群的政策衔接。长期外出务工并建立稳定劳动合同关系的人员，应当依法参加城镇职工医保并享受相应报销待遇；投靠子女的老年人和其他异地长期居住的人员，可依据《居住证暂行条例》在居住地办理居住证，参加居住地城乡居民医保，享受相应待遇。暂不能参加务工地或居住地基本医保的，可经参合地备案后按转诊标准享受相应结报待遇。
（四）做好宣传引导。各地要利用多种形式大力宣传，让广大参合居民了解跨省就医结报工作的政策和做法，积极配合相关工作。要做好信息公开工作，及时公开电话号码等联系方式，方便参合患者查询、咨询和投诉监督。
（五）注重信息安全。各级卫生计生行政部门、新农合经办机构、结算中心和医疗机构要高度重视异地就医患者信息安全和隐私保护工作，严格按照国家信息安全等级保护制度和国家卫生计生委公布的《人口健康信息管理办法（试行）》要求，完善安全管理制度、操作规程和技术规范。县级以上卫生计生行政部门担负主管部门的责任，各级各类医疗卫生服务机构作为责任单位，切实加强信息安全管理和个人隐私保护。
